Il ruolo del terapeuta tra alleanza, non direttività e influenza sull’esperienza

Fonte bigliografica: https://doi.org/10.1177/02698811251389581

La figura del terapeuta nella ricerca psichedelica occupa una posizione piuttosto strana. È presente prima della somministrazione, rimane per tutta la durata dell’esperienza e torna a incontrare il paziente nei giorni successivi. Nei protocolli clinici gli vengono dedicate ore di lavoro, manuali, procedure e indicazioni specifiche. Eppure, proprio durante le ore in cui la sostanza produce i suoi effetti più intensi, buona parte del suo lavoro consiste nel non fare quello che normalmente ci aspetteremmo da uno psicoterapeuta.

Nelle sessioni con psilocibina utilizzate in molti trial contemporanei, per esempio, il partecipante trascorre gran parte del tempo sdraiato, con una mascherina sugli occhi e una playlist in cuffia, incoraggiato a rivolgere l’attenzione verso ciò che emerge. I terapeuti rimangono nella stanza e intervengono quando necessario, ma senza guidare sistematicamente l’esperienza, interpretarne i contenuti o trasformarla in una normale seduta di psicoterapia.

Quando comincia la sessione, però, la relazione tra le persone presenti nella stanza esiste già. Negli incontri precedenti si è parlato di cosa potrebbe accadere, delle aspettative e delle paure del paziente, di come attraversare eventuali momenti difficili e di che cosa potrà fare il terapeuta per aiutarlo. Quello che durante la somministrazione può sembrare un ruolo quasi passivo arriva quindi dopo un lavoro che ha già contribuito a definire il contesto in cui l’esperienza avverrà.

È qui che la presenza del terapeuta diventa una faccenda più interessante del semplice “supporto psicologico”. Essere presenti senza dirigere non significa essere neutrali, e una relazione costruita prima della somministrazione può continuare ad agire anche quando il terapeuta parla pochissimo. Durante una normale seduta, una domanda, un silenzio o un’interpretazione entrano in una relazione tra due persone che condividono, almeno grossomodo, lo stesso stato di coscienza. Con uno psichedelico di mezzo questa condizione salta: possono cambiare la percezione di sé e dell’ambiente, l’intensità delle emozioni, la suggestionabilità e il significato attribuito a quello che accade. Di conseguenza cambia anche il peso di ciò che il terapeuta dice, fa o sceglie di non fare.

La questione accompagna la terapia psichedelica praticamente dalla sua nascita. Durante la prima stagione della ricerca con LSD non esisteva un unico modo di utilizzare queste sostanze in psicoterapia. Il modello psicolitico, sviluppato soprattutto in Europa, prevedeva generalmente dosi più basse e ripetute inserite in un percorso terapeutico più lungo; l’approccio psichedelico, diffusosi soprattutto in Nord America, puntava invece su poche esperienze ad alte dosi. Nel tempo cominciarono però a consolidarsi alcuni elementi che oggi riconosciamo immediatamente: la preparazione, la costruzione della fiducia, l’attenzione all’ambiente, la presenza durante la somministrazione e il lavoro successivo sull’esperienza (A rapid narrative review of the clinical evolution of psychedelic treatment in clinical trials, https://doi.org/10.1038/s44184-024-00068-9).

Il modello contemporaneo di preparazione, sessione e integrazione deriva anche da questa storia. Molte delle pratiche che oggi consideriamo quasi naturali non sono nate dopo averne dimostrato sperimentalmente la necessità, ma dall’esperienza accumulata dai primi clinici. Si era osservato, per esempio, che pazienti che percepivano il terapeuta come distante o disinteressato potevano diventare più ansiosi o paranoidi durante l’esperienza; da osservazioni come queste si sviluppò progressivamente una maggiore attenzione alla fiducia costruita prima della somministrazione, alle caratteristiche dell’ambiente e al comportamento delle persone presenti durante la sessione.

Decenni dopo, la ricerca ha cominciato a provare a misurare alcune di queste intuizioni.

La revisione sistematica che fa da punto di partenza a questo articolo raccoglie 54 studi che hanno cercato possibili predittori della risposta alla terapia assistita da psichedelici. Il risultato più ricorrente riguarda la qualità dell’esperienza acuta, in particolare le esperienze di tipo mistico, anche se l’associazione con l’outcome cambia considerevolmente tra diagnosi, studi e durata del follow-up. Compaiono anche l’insight psicologico, il significato personale attribuito all’esperienza e altre caratteristiche fenomenologiche.

Fin qui, niente di particolarmente nuovo. Per capire meglio il ruolo del terapeuta è più utile osservare quali fattori sembrano associarsi alla forma che prenderà l’esperienza.

La dose conta, naturalmente, ma non è l’unica variabile. Nella review compaiono caratteristiche individuali come apertura, accettazione, surrender e suggestionabilità, le intenzioni con cui si arriva alla sessione, la musica e diversi elementi del setting. Tra questi c’è anche la relazione costruita con il terapeuta.

Uno dei primi studi a esaminarla direttamente è stato pubblicato nel 2022 (Therapeutic Alliance and Rapport Modulate Responses to Psilocybin Assisted Therapy for Depression, https://doi.org/10.3389/fphar.2021.788155). L’analisi riguardava i partecipanti del braccio psilocibina di un trial sulla depressione maggiore: due somministrazioni da 25 mg a tre settimane di distanza, inserite in un percorso che prevedeva preparazione, supporto durante la sessione e integrazione secondo il modello terapeutico Accept-Connect-Embody.

Una maggiore alleanza terapeutica era associata a un migliore rapport immediatamente prima della sessione e, a sua volta, un migliore rapport era associato a esperienze mistiche ed emotional breakthrough più intensi. Queste caratteristiche dell’esperienza erano poi associate a una maggiore riduzione dei sintomi depressivi a sei settimane. I modelli statistici utilizzati suggeriscono una possibile sequenza tra relazione terapeutica, esperienza acuta e outcome clinico, senza permettere di dimostrare una catena causale.

Un secondo studio pubblicato nel 2024 ha trovato qualcosa di simile in un altro campione di persone con depressione maggiore (The therapeutic alliance between study participants and intervention facilitators is associated with acute effects and clinical outcomes in a psilocybin-assisted therapy trial for major depressive disorder, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0300501). In questo caso i partecipanti erano 24 e ricevevano due dosi di psilocibina, 20 e 30 mg/70 kg, accompagnate da preparazione, supporto non direttivo durante le sessioni e integrazione.

L’aspetto interessante è che l’alleanza veniva misurata già al termine della preparazione, quindi prima che il partecipante avesse assunto psilocibina. Una migliore alleanza in quel momento era associata a minori sintomi depressivi non soltanto quattro settimane dopo il trattamento, ma anche a sei e dodici mesi. Era inoltre associata a esperienze di tipo mistico più intense e a un maggiore insight psicologico durante le sessioni.

Sono campioni piccoli e si tratta di associazioni, non di una dimostrazione che una buona alleanza produca una migliore risposta alla psilocibina. Ma entrambi gli studi suggeriscono qualcosa di più sottile rispetto alla constatazione, piuttosto prevedibile, che una buona relazione con il terapeuta faccia bene alla terapia: la relazione costruita prima della somministrazione sembra associarsi anche al modo in cui viene vissuto lo stato psichedelico.

E la direzione potrebbe non essere una sola. Nel primo studio, l’emotional breakthrough durante la prima sessione era associato a un rafforzamento dell’alleanza prima della seconda; nel secondo, l’alleanza aumentava dalla fine della preparazione alla settimana successiva al trattamento, e un maggiore insight durante le sessioni era associato a un’alleanza più forte successivamente.

La relazione e l’esperienza sembrano quindi modificarsi a vicenda. Il lavoro del terapeuta durante la sessione non può essere semplicemente il trasferimento delle tecniche utilizzate nella psicoterapia ordinaria. Il punto diventa capire come si possa accompagnare un’esperienza senza finire per orientarla.

Molti protocolli contemporanei adottano durante la somministrazione un approccio prevalentemente non direttivo. Il terapeuta è disponibile, può rassicurare, aiutare nei momenti difficili, ricordare al paziente che è al sicuro o incoraggiarlo a rimanere con ciò che sta emergendo, ma evita per quanto possibile di stabilire quali contenuti debbano emergere e quale significato debbano avere.

La distinzione sembra semplice finché rimane sulla carta.

Una frase pronunciata durante uno stato psichedelico può avere un peso molto diverso dalla stessa frase pronunciata durante una normale seduta. L’aumento della suggestionabilità è uno degli aspetti che rendono questi stati potenzialmente interessanti dal punto di vista terapeutico, ma è anche ciò che rende particolarmente delicata la posizione di chi accompagna l’esperienza.

Dire a una persona spaventata che gli effetti della sostanza passeranno serve a orientarla rispetto a ciò che sta succedendo. Dirle che l’immagine appena comparsa rappresenta un trauma rimosso significa introdurre un’interpretazione. Invitare qualcuno, se se la sente, a rimanere in contatto con un’emozione lascia aperta la possibilità di scoprire che cosa quell’emozione significhi; suggerire che cosa dovrebbe significare restringe già il campo.

Tra queste situazioni esiste ovviamente un’enorme zona grigia, ed è proprio lì che si svolge buona parte del lavoro.

Il terapeuta non è neutrale semplicemente perché parla poco. La sua presenza, le aspettative costruite durante la preparazione, il tono della voce, il momento in cui interviene e persino ciò su cui sceglie di richiamare l’attenzione entrano inevitabilmente nel setting. La non direttività non consiste quindi nell’assenza del terapeuta, ma nella capacità di riconoscere quanto facilmente la sua presenza possa diventare una direzione.

Questa caratteristica emerge anche nei tentativi più recenti di definire che cosa dovrebbe saper fare chi lavora nella terapia assistita da psichedelici. Un framework canadese pubblicato nel 2026 distingue esplicitamente tra il doing, cioè le competenze cliniche e tecniche, e il being, che comprende la presenza relazionale e la postura etica del terapeuta (Competencies and Ethical Governance for Psychedelic-Assisted Therapies: A Practice-Embedded Quality-Improvement Framework, https://doi.org/10.1111/jep.70556). Tra i cinque domini individuati compaiono la capacità di costruire fiducia, le competenze cliniche, la sensibilità a cultura e identità, la conoscenza del contesto storico e normativo e un processo terapeutico informato dal trauma che attraversa screening, preparazione, consenso e integrazione. Non si tratta però di uno standard di consenso né di un modello di competenze validato esternamente, ma di un framework sviluppato all’interno di uno specifico programma formativo.

La distinzione tra doing e being può sembrare un po’ astratta, ma descrive bene una difficoltà concreta della terapia psichedelica. È relativamente semplice insegnare quali informazioni fornire durante la preparazione, come riconoscere una reazione avversa o quali procedure seguire in caso di emergenza. È molto più difficile tradurre in una checklist la capacità di stare accanto a una persona profondamente alterata senza avere continuamente bisogno di intervenire, interpretare o riportare ciò che sta succedendo dentro il proprio modello terapeutico.

Una persona sotto l’effetto di uno psichedelico può trovarsi per diverse ore in una condizione di vulnerabilità insolita. Può essere disorientata, avere difficoltà a comunicare, sperimentare una temporanea perdita dei confini abituali del sé o attribuire un significato eccezionale a ciò che le viene detto. La fiducia costruita con il terapeuta, proprio quella che potrebbe facilitare l’esperienza, aumenta anche il potere della persona che si trova dall’altra parte della relazione.

Questo diventa particolarmente evidente quando entra in gioco il corpo. Durante una sessione possono esserci pianto, tremori, bisogno di rassicurazione o richiesta di contatto fisico. Nei protocolli che contemplano il therapeutic touch, consenso, limiti e modalità dovrebbero essere discussi prima della somministrazione, non negoziati per la prima volta nel momento in cui la persona si trova in uno stato alterato. Il tema è stato esplorato recentemente anche attraverso interviste a ricercatori ed esperti del settore (The Ethical Use of Therapeutic Touch in Psychedelic-Assisted Therapy: A Qualitative Study of Researcher Perspectives and Experiences, https://doi.org/10.1177/20451253251377191).

Il problema non riguarda soltanto il contatto fisico. Riguarda qualunque situazione in cui l’autorevolezza del terapeuta possa trasformarsi in influenza sul significato attribuito all’esperienza.

La possibilità che una persona emerga da una sessione convinta di aver recuperato un ricordo, compreso definitivamente l’origine di un proprio sintomo o ricevuto una verità sulla propria vita non può essere trattata allo stesso modo di una normale elaborazione cognitiva. L’intensità soggettiva con cui qualcosa viene percepito non ne garantisce l’accuratezza, e la presenza di un terapeuta che conferma troppo rapidamente una determinata interpretazione può contribuire a consolidarla.

È una responsabilità particolare, perché una parte del potenziale terapeutico attribuito agli psichedelici risiede proprio nella possibilità di allentare temporaneamente schemi rigidi e permettere nuove interpretazioni. Lo stesso spazio che rende possibile una revisione può però rendere più facile introdurre qualcosa che appartiene al terapeuta.

La questione non finisce quando termina l’effetto della sostanza. Durante l’integrazione il rischio può diventare meno evidente proprio perché la persona è tornata in uno stato ordinario di coscienza.

Le esperienze psichedeliche producono spesso materiale che sembra chiedere una spiegazione: immagini, ricordi, sensazioni corporee, incontri con persone morte, dissoluzione dei confini del sé, impressioni di aver compreso improvvisamente qualcosa di essenziale. È comprensibile che chi le ha vissute cerchi di inserirle in una storia coerente. È altrettanto comprensibile che un terapeuta cerchi di aiutare.

Il concetto stesso di integrazione psichedelica rimane molto più eterogeneo di quanto il suo uso ormai abituale lasci immaginare. Una revisione dedicata al tema ha mostrato come sotto questa etichetta convivano pratiche e modelli diversi, accomunati in generale dal tentativo di incorporare l’esperienza nella vita quotidiana e trasformare eventuali insight in cambiamenti sostenibili (Psychedelic Integration: An Analysis of the Concept and Its Practice, https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.824077).

Il lavoro di integrazione sta anche nel riuscire a tornare su quello che è successo senza avere fretta di stabilire che cosa fosse. Un ricordo emerso durante la sessione può essere importante indipendentemente dalla possibilità di verificarne l’accuratezza; lo stesso vale per un’esperienza di unità o per la sensazione improvvisa di aver capito qualcosa di fondamentale sulla propria vita. Si può lavorare sul significato che quell’esperienza ha avuto per la persona, e su ciò che eventualmente cambia dopo, senza doverla confermare come una verità.

In questo senso l’integrazione richiede quasi il movimento opposto rispetto alla tentazione spontanea prodotta da un’esperienza molto intensa: non svalutarla, ma neppure trasformarne immediatamente l’intensità in verità.

Tutto questo rende curioso il modo in cui si parla spesso della formazione dei terapeuti psichedelici. È relativamente facile elencare ciò che dovrebbero conoscere: farmacologia, screening, gestione degli eventi avversi, trauma, psicopatologia, etica, consenso, integrazione. Molto più difficile è stabilire quali caratteristiche rendano una persona capace di muoversi bene dentro quella zona grigia tra presenza e influenza.

La letteratura, almeno per ora, offre molte più proposte che risposte.

La revisione sistematica sui predittori della risposta mostra che l’alleanza terapeutica è una variabile promettente, ma studiata ancora molto meno dell’esperienza acuta. I due studi sull’alleanza terapeutica aggiungono due piccoli tasselli, entrambi nella depressione e con campioni rispettivamente di circa trenta e ventiquattro partecipanti. I framework di competenze stanno cercando nel frattempo di trasformare decenni di esperienza clinica, considerazioni etiche e conoscenze emergenti in qualcosa che possa essere insegnato e valutato.

Non sappiamo ancora se esista un insieme di caratteristiche del terapeuta capace di predire in maniera affidabile l’esito di una terapia psichedelica. E non sappiamo quanto alcune competenze siano specifiche di questo lavoro e quanto rappresentino semplicemente ciò che dovrebbe già appartenere a una buona pratica psicoterapeutica.

Nella terapia assistita da psichedelici la relazione terapeutica attraversa alcune ore molto particolari, nelle quali possono cambiare la suggestionabilità, i riferimenti abituali, l’intensità delle emozioni e il valore attribuito a ciò che accade. Questo modifica inevitabilmente anche il lavoro del terapeuta. Preparare bene una persona, costruire una relazione sufficientemente solida, esserci durante l’esperienza senza riempirla delle proprie interpretazioni e tornarci sopra nei giorni successivi sono funzioni diverse, che richiedono competenze diverse.

Soprattutto, richiedono una certa capacità di trattenersi. In altri contesti la competenza terapeutica si riconosce anche dalla qualità dell’intervento; qui può riconoscersi altrettanto bene dalla capacità di capire quando un intervento non serve. Non è passività e non è neutralità: il terapeuta rimane parte del setting e, proprio per questo, deve avere una certa consapevolezza del peso che può assumere la sua presenza.

I dati sull’alleanza terapeutica cominciano a mostrare quanto questa presenza possa essere intrecciata all’esperienza psichedelica stessa, ma siamo ancora lontani dal sapere quali caratteristiche del terapeuta facciano davvero la differenza e in quali pazienti. Per il momento sappiamo almeno che trattarlo come una variabile accessoria è sempre meno convincente.

Resta da capire che cosa significhi fare bene questo lavoro quando la persona che si ha davanti si trova in uno stato in cui una parola, un gesto, un’interpretazione o anche un silenzio possono assumere un peso diverso dal solito. Una parte della competenza necessaria potrebbe stare proprio qui: sapere quanto si può influenzare un’esperienza anche quando l’intenzione è semplicemente quella di accompagnarla.